brak miesiączki fha

Zaburzenia miesiączkowania i zaburzenia fizjologiczne kobiet aktywnych fizycznie

Written by on in Blog, Dietetyka sportowa, News

Zarówno jednorazowa jak i regularna aktywność fizyczna pozostawia ślad w niemal każdym układzie ludzkiego ciała. Strategie treningowe ukierunkowane są głównie na polepszenie wyników w uprawianej dyscyplinie sportowej, na poprawę zdrowia, ale również poprawę sylwetki. Te ostatnie są obecnie jedną z najczęstszych motywacji do rozpoczęcia aktywności fizycznej, szczególnie wśród kobiet. Strategie treningowe oraz żywieniowe i często również suplementacyjne nie zawsze są dostosowane do potrzeb konkretnej osoby, do jej możliwości czy intensywności wysiłku. Jest to poważny problem, który obecnie dotyczy w dużej mierze kobiet dążących do osiągnięcia „idealnej sylwetki”. Podejmują one kroki, które nierzadko prowadzą do poważnych komplikacji zdrowotnych.

Powszechnie znanym terminem charakteryzującym zaburzenia kobiet aktywnych fizycznie jest „Triada sportsmenek”. Pierwotnie termin ten charakteryzował się zaburzeniami odżywiania, brakiem miesiączki i osteoporozą wśród kobiet uprawiających sport. Zgodnie ze stanowiskiem ACSM (American College of Sports Medicine) z 2007 r. triada sportsmenek została określona jako spektrum powiązanych ze sobą stanów i powikłań, które obejmują niską dostępność energii (EA, energy availability), występującą wraz z zaburzeniami odżywiania lub bez nich, zaburzenia miesiączkowania i niską gęstość mineralną kości (BMD, bone mineral density) [1]. Ponieważ istnieją jeszcze inne zaburzenia, które mogą wynikać z triady sportsmenek, w celu rozszerzenia problematyki IOC (International Olympic Committee) zaproponował termin Względnego Niedoboru Energii w Sporcie (RED-S, Relative Energy Deficiency in Sport). Zespół RED-S „obejmuje cały szereg komplikacji fizjologicznych, obserwowanych zarówno wśród kobiet i mężczyzn aktywnych fizycznie, będących następstwem podaży energii w ilości niewystarczającej do zapewnienia optymalnej dostępności energii, a tym samym prawidłowego funkcjonowania organizmu” [2].

Energia dostępna a prawidłowe funkcjonowanie organizmu

Głównym czynnikiem prowadzącym do zaburzeń fizjologicznych skorelowanych z triadą sportsmenek jest niewystarczająca dostępność energii. Niedobór energii może wystąpić w wyniku:

  • nieodpowiedniego odżywiania i niewystarczającego spożycia kalorycznego w porównaniu do wysokiego kosztu energetycznego związanego z wysiłkiem fizycznym,
  • celowego niskiego spożycia energii bez współistniejących zaburzeń odżywiania,
  • prowokowaniu wymiotów, stosowaniu środków przeczyszczających i diuretyków,
  • klinicznych zaburzeń odżywiania [1,3,4].

Dostępność energii (EA), jest definiowana jako spożycie energii minus wydatek energetyczny wynikający z ćwiczeń fizycznych. Inaczej mówiąc jest to ilość energii jaka zostaje na utrzymanie wszystkich funkcji życiowych po odjęciu energii związanej z wysiłkiem fizycznym [2].

Dostępność energii = [Pobór energii (kcal) – Wydatek energetyczny (kcal)] / Beztłuszczowa masa ciała (kg);

Niska dostępność energii (LEA, Low energy availability) jest związana z niewystarczającym spożyciem przez sportowca w stosunku do energii wydatkowanej podczas ćwiczeń, czego konsekwencją jest niewystarczająca energia do wsparcia funkcji wymaganych przez organizm w celu utrzymania optymalnego zdrowia i wydajności [2].

Utrzymujący się niski poziom EA może pogarszać stan zdrowia i powodować różne komplikacje medyczne między innymi w układach sercowo-naczyniowych, hormonalnych, rozrodczych i układach kostnych [1]. Optymalny EA dla zdrowej funkcji fizjologicznej jest zwykle osiągany przy EA równym 45 kcal/kg FFM/d (kilokalorii na kilogram beztłuszczowej masy ciała na dzień). Przewlekłe ograniczenie dostępności energii (w szczególności poniżej 30 kcal/kg FFM/d) może prowadzić do różnych zaburzeń funkcjonowania organizmu kobiet [2].

brak miesiączki fha

Zaburzenia endokrynne u kobiet

Zaburzenia endokrynne wśród sportsmenek rozwijają się jako następstwo niskiej dostępności energii, prowadzącej do subklinicznych zaburzeń takich jak skrócenie fazy lutealnej cyklu menstruacyjnego, cykle bezowulacyjne i ostatecznie brak miesiączki [5].

Podwzgórzowy czynnościowy brak miesiączki (FHA, functional hypothalamic amenorrhea) jest zaburzeniem układu wydzielania wewnętrznego, charakteryzującym się nieprawidłową czynnością podwzgórza, która prowadzi do zaburzenia osi podwzgórze – przysadka – jajniki i wtórnego braku miesiączki u uprzednio prawidłowo miesiączkujących kobiet [6].

Prawidłowe cykle menstruacyjne kobiety powinny trwać od 21 do 35 dni (u nastolatek 21-45 dni). Brak miesiączki powyżej 15 roku życia nazywa się pierwotnym brakiem miesiączki [7]. Wtórny brak miesiączki (amenorrhea) charakteryzuje się brakiem miesiączki przez więcej niż trzy cykle lub sześć miesięcy u kobiet, które miały regularne miesiączki. Oligomenorrhea nazywa się cykle trwające dłużej niż 35 dni [1].

Ze względu na powiązanie FHA z ujemnym bilansem energetycznym stwierdza się zwiększoną zapadalność u kobiet bardzo aktywnych fizycznie oraz będących na diecie redukcyjnej. Stwierdzono, że u kobiet określających swoją aktywność jako intensywną, FHA dotyka 5-10% z nich, a wśród zawodowych sportsmenek nawet 40-60% [6]. Najczęściej zaburzenia dotykają kobiet trenujących cheerleading, taniec, gimnastykę czy biegi długodystansowe [7]. Choć progowa ilość energii 30 kcal/kg FFM/d może, ale nie musi wiązać się z zaburzenia funkcji menstruacyjnych u wszystkich kobiet, to prawdopodobieństwo wystąpienia dysfunkcji wzrasta o 50% w przypadku EA poniżej 30 kcal/kg FFM/d. Zmniejszenie wartości EA powoduje zaburzenie pulsacji hormonu uwalniającego gonadotropiny (GnRH) w podwzgórzu, a następnie zmniejszenie uwalniania LH (hormon luteinizujący) i FSH (hormon folikulotropowy) z przysadki oraz obniżony poziom estradiolu i progesteronu [8]. Już 5 dniowe ograniczenie ilości dostępnej energii poniżej 30 kcal/kg FFM/d u trenujących kobiet powoduje zaburzenia funkcji wydzielania LH [7].

W badaniu z 2015 roku przeprowadzonym przez Williams i in. młode prawidłowo miesiączkujące kobiety poddano interwencji trwającej przez trzy kolejne cykle menstruacyjne, podczas której badano wpływ wartości deficytu kalorycznego na zaburzenia miesiączkowania. Wykazano, że deficyt energii o wartości od -22% do -42% (od -470 kcal do –810 kcal) był czynnikiem prognozującym zaburzenia miesiączkowania (głównie skrócenie fazy lutealnej i cykle bezowulacyjne). Warto podkreślić, że utrata masy ciała (0,9-3,8 kg) podczas interwencji nie była skorelowana z zaburzeniami cyklu menstruacyjnego [9].

W przypadku FHA oprócz powyższych zaburzeń dochodzi również do innych zaburzeń metabolicznych i endokrynnych związanych z zaburzeniem osi podwzgórze–przysadka–gonady, zmianami w czynności tarczycy, zmianami w hormonach regulujących apetyt (zmniejszenie stężenia leptyny i oksytocyny, zwiększenie stężenia greliny, peptydu YY i adiponektyny), zmniejszeniem stężenia insuliny i IGF-1 (Insulin-like growth factor), zwiększoną opornością na hormon wzrostu (GH, growth hormone) i podwyższeniem poziomu kortyzolu [10].

Zmniejszona częstotliwość pulsu LH występuje niezależnie od tego, czy EA jest redukowane poprzez dietę, ćwiczenia fizyczne, czy kombinację tych dwóch czynników [3].

Zaburzenia gospodarki mineralnej kości

Osteoporoza jest ciężką chorobą, która charakteryzuje się zmniejszoną wytrzymałością kości, co z kolei, prowadzi do zwiększonego ryzyka złamania i klinicznie zdiagnozowanej obniżonej gęstości mineralnej kości (BMD). Wczesną formą osteoporozy jest osteopenia. Osteoporoza dotyczy zarówno kobiet jak i mężczyzn, jednak kobiety zdecydowanie częściej cierpią z powodu tej choroby. Kobiety intensywnie uprawiające sport mogą być jeszcze bardziej zagrożone zaburzeniami gęstości mineralnej kości z powodu zaburzeń towarzyszących niedoborowi energii, w szczególności braku miesiączki i niedoborów estrogenu, który odgrywa ważną rolę w fizjologii BMD i powstawaniu kości [1,11,12].

Złamania przeciążeniowe częściej występują u kobiet z zaburzeniami miesiączkowania i niskim BMD [13]. Dodatkowo mimo przywrócenia funkcji menstruacyjnych masa kości nadal może być niska i nie powrócić do stanu sprzed zaburzeń. Konsekwencją nieleczonych zaburzeń menstruacyjnych w odniesieniu do kości jest zwiększone ryzyko osteopenii i potencjalnej osteoporozy w późniejszym życiu [14].

Inne skutki niedoboru energii

Skutki niedoboru energii można zauważyć w wielu układach organizmu. Wśród sportowców z niską dostępnością energii obserwuje się niedobory składników odżywczych i zmiany metaboliczne w postaci zmniejszenia spoczynkowej przemiany materii (RMR), co może wskazywać na mechanizmy oszczędzania energii. Warunki niskiej dostępności energii osłabiają układ immunologiczny (zwiększone prawdopodobieństwo chorób), wpływają negatywnie na cały przewód żołądkowo-jelitowy (może dojść do zmienionej funkcji zwieraczy, opóźnionego opróżniania żołądka, zaparć czy wydłużonego czasu pasażu jelitowego). Hipoestrogenizm i FHA mogą prowadzić do wystąpienia wczesnej miażdżycy, zaburzeń czynności śródbłonka czy nieprawidłowości profilu lipidowego oraz zwiększenia ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. U kobiet z FHA wykazano występowanie częstszych cech depresyjnych, zaburzeń psychosomatycznych, a także obniżenie zdolności radzenia sobie ze stresem. Szczególnie w dyscyplinach nastawionych na szczupłą i estetyczną sylwetkę istnieje ryzyko wystąpienia zaburzeń odżywiania. Niedobór energii może skutkować obniżeniem zdolności wysiłkowych, pogorszeniem wydajności czy obniżeniem sprawności nerwowo-mięśniowej [1,10].

Diagnostyka i leczenie zaburzeń związanych z triadą sportsmenek

W przypadku zawodniczek, które zaprzestały miesiączkowania powinno się wykluczyć inne przyczyny niezwiązane z niską dostępnością energii takie jak ciąża, dysfunkcje tarczycy, zespół policystycznych jajników itp. Powinno wykonać się badania laboratoryjne oceniające czynność podwzgórza lub przysadki takie jak stężenia hormonów: LH, FSH, prolaktyna, estradiol, testosteron, DHEA, DHEA-S, badania oceniające gęstość mineralną kości oraz ogólny stan zdrowia: elektrolity w surowicy, czynność nerek, wapń, testy funkcji wątroby, hormon tyreotropowy (TSH), pełną morfologię krwi, analizę moczu, poziom żelaza, witaminy D, witaminy b12, magnezu i fosforu [15].

Leczenie zaburzeń cyklu miesiączkowego i wtórnego braku miesiączki wynikającego z zaburzeń podwzgórzowych oraz innych objawów triady sportsmenek powinno być ukierunkowane na usunięcie pierwotnej przyczyny. Głównym celem powinno być przywrócenie równowagi energetycznej i uzupełnienie niedoborów żywieniowych. Należy obniżyć napięcie psychoemocjonalne, unikać czynników wywołujących przewlekły stres i zmniejszyć wysiłek fizyczny. W przypadku gdy niski poziom dostarczanej energii wynika z zamierzonych restrykcji kalorycznych i/lub nadmiernego wydatku energetycznego, leczenie wymaga udziału specjalisty zdrowia psychicznego. Przyrost masy ciała zazwyczaj prowadzi do wznowienia miesiączki, co zostało potwierdzone w licznych badaniach [15].

Wykazano pozytywny wpływ interwencji żywieniowej, która dostarczała dodatkowe 360 kcal na dzień w postaci suplementu węglowodanowo-białkowego. Uczestniczkami badania były młode, aktywne fizycznie kobiety z zaburzeniami miesiączkowania. Przed rozpoczęciem suplementacji dostępność energii wynosiła 36,7 kcal/kg FFM/d, a więc więcej niż sugerowany minimalny próg 30 kcal/kg FFM/dzień, uczestniczki miały BMI o wartości ~22,3 i poziom tkanki tłuszczowej ~22%. W ciągu 6 miesięcy udało się wznowić miesiączkę. Po zakończeniu, dostępność energii była zbliżona zalecanej wartości 45 kcal/kg FFM/d , masa ciała wzrasta średnio o 1,6 kg, a poziom tkanki tłuszczowej wzrósł średnio o 2%. Czas potrzebny do przywrócenia miesiączkowania był różny w zależności od czasu trwania zaburzeń miesiączkowania [16].

W badaniu Williams i in. (2013) zbadano wpływ 12-miesięcznej interwencji zwiększonego spożycia kalorii u dwóch ćwiczących kobiet z obecnym brakiem miesiączki o różnym czasie trwania. Dwie kobiety w tym przypadku z powodzeniem nabrały wagi i wznowiły miesiączkę w odpowiedzi na interwencję zwiększonego spożycia kalorii. Średnio zaobserwowano wzrost masy ciała o 3,5 kg [17].

Powyższe badania pokazują, że reakcja na zwiększenie spożycia energii oraz czas wznowienia prawidłowych cykli menstruacyjnych jest unikalna dla każdej kobiety [17]. Jednak przywrócenie prawidłowych cykli menstruacyjnych jest możliwe w momencie zwiększenia dostępnej energii. Dlatego właściwa dieta dostosowana do stanu zdrowia i rodzaju wysiłku fizycznego jest podstawą leczenia negatywnych skutków wynikających z niedoboru energii. Niezwykle ważna jest edukacja zarówno kobiet kobiet aktywnych, trenerów, dietetyków i lekarzy, ponieważ wczesna identyfikacja oraz wdrożenie leczenia daje lepsze rokowania na powrót do równowagi fizjologicznej sprzed zaburzeń [18].

Bibliografia

  1. K. A. Brown, A. V. Dewoolkar, N. Baker,C. Dodich: The female athlete triad: special considerations for adolescent female athletes, Transl Pediatr. 2017 Jul; 6(3): 144–149.
  2. Thomas D.T., Erdman K.A., Burke L.M.: Nutrition and Athletic Performance. Medicine & Science in Sports & Exercise 2016, 48(3), 543–568.
  3. N. I. Williams, S. M. Statuta, A. Austin: Female Athlete Triad: Future Directions for Energy Availability and Eating Disorder Research and Practice. Clin Sports Med, 2017, 36, 671–686.
  4. J. Thein-Nissenbaum, E. Hammer: Treatment strategies for the female athlete triad in the adolescent athlete: current perspectives. J Sports Med, 2017, 8, 85–95.
  5. Melin A., Tornberg Å. B., Skouby S., Møller S. S., Sundgot-Borgen J., Faber J., Sidelmann J. J., Aziz M., Sjödin A.: Energy availability and the female athlete triad in elite endurance athletes. Scand J Med Sci Sports, 2015, 25, 610–622.
  6. Czyżyk A.: Czynnościowy po.wzgórzowy brak miesiączki – sztywność naczyń i centralne parametry hemodynamiczne. Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu (rozprawka doktorska), Poznań 2014, 10-11. Protokół dostępu: http://www.wbc.poznan.pl/Content/323367/index.pdf [pobrano 05.02.2019 r.].
  7. Estkowska E.: Rozpoznanie i postępowanie w triadzie sportsmenek. Współczesna dietetyka 2017, 9, 44-48.
  8. Elliott-Sale K.J., Tenforde A.S., Parziale A.L., Holtzman B., Ackerman K.E.: Endocrine Effects of Relative Energy Deficiency in Sport. International Journal of Sport Nutrition and Exercise Metabolism 2018, 28, 335-349.
  9. Williams N.I., Leidy H.J., Hill B.R., Lieberman J.L., Legro R.S., De Souza M.J.: Magnitude of daily energy deficit predicts frequency but not severity of menstrual disturbances associated with exercise and caloric restriction. Am J Physiol Endocrinol Metab 2015, 308, E29–E39.
  10. M. Mountjoy, J. Sundgot-Borge, L. Burke, K. E. Ackerman, C. Blauwet, N. Constantini, C. Lebrun, B. Lundy, A. Melin, N. Meyer, R. Sherman, A. S. Tenforde, M. Klungland Torstveit, R. Budgett: International Olympic Committee (IOC) Consensus Statement on Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S): 2018 Update. International Journal of Sport Nutrition and Exercise Metabolizm, 2018, 28, 316-331.
  11. Nguyen VH., Ze Wang, Okamura S.M.: Osteoporosis Health Beliefs of Women with Increased Risk of the Female Athlete Triad. Journal of Osteoporosis 2014. Protokół dostępu: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3964767/ [pobrano: 5.02.2019 r.]
  12. Platta A.: Rola żywienia w profilaktyce i leczeniu osteopenii i osteoporozy u kobiet. Zeszyty naukowe akademii morskiej w Gdyni 2014, 86, 16-28.
  13. Goolsby M.A., Boniquit N.: Bone Health in Athletes: The Role of Exercise, Nutrition, and Hormones. Sports Health 2017, 9, 108–117.
  14. Burke L., Deakin V.: Clinical Sports Nutrition. McGraw-Hill Medical 2010, 100, 102-103, 210, 213.
  15. Thein-Nissenbaum J., Hammer E.: Treatment strategies for the female athlete triad in the adolescent athlete: current perspectives. J Sports Med 2017, 8, 85–95.
  16. Cialdella-Kam L., Guebels C.P., Maddalozzo G.F., Manore M.M.: Dietary Intervention Restored Menses in Female Athletes with Exercise-Associated Menstrual Dysfunction with Limited Impact on Bone and Muscle Health. Nutrients 2014, 6, 3018–3039.
  17. Mallinson R.J, Williams N.I, Olmsted M.P, Scheid J.L, Riddle E.S, De Souza M.J.: A case report of recovery of menstrual function following a nutritional intervention in two exercising women with amenorrhea of varying duration. Journal of the International Society of Sports Nutrition 2013, 10:34.
  18. Sowińska-Przepiera E., Andrysiak-Mamos E., Jarząbek-Bielecka G., Walkowiak A., Osowicz-Korolonek L., Syrenicz M, Kędzia W., Syrenicz A.: Czynnościowy podwzgórzowy brak miesiączki — trudności diagnostyczne, monitorowanie i leczenie. Endokrynologia Polska 2014, 66, 252-260.